Модернизировать давно устаревшее, но открытое, закупать новое, но проприетарное, или же разработать нечто принципиально свое? В течение последних 6 месяцев два военных ведомства США - Министерство обороны и Министерство по делам ветеранов - вели затяжные переговоры о модернизации систем электронного здравоохранения в своих военных госпиталях. В среду, 16 октября 2013 г., два министерства наконец-то определились со стратегией, по которой в подконтрольных им больницах будут внедряться электронные медицинские карты.
В 2009 г. Министерство здравоохранения и социальных служб США приняло законодательный акт о системах электронного здравоохранения в экономических и клинических медицинских учреждениях (Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act). Согласно положениям закона, название которого остроумно сокращается до HITECH, к 2015 году все американские медучреждения обязаны внедрить у себя электронные системы учета информации о пациентах - Electronic Health Records (EHR).
Системы EHR, в России известные как системы электронных медицинских карт (ЭМК), создаются для того, чтобы хранить в электронном формате всю информацию о здоровье пациентов медучреждения. Это, в частности, данные о визитах к врачам, врачебные заключения, диагнозы, назначения лекарств, прохождение медицинских процедур, результаты анализов, а также информация о группе крови, аллергии на лекарства и многом другом.
Все это нужно для того, чтобы помочь врачу быстрее оценить здоровье пациента, попавшего к нему в руки. В идеале системы EHR различных медучреждений должны свободно обмениваться информацией между собой. Это способно облегчить жизнь и врачу общей практики, к которому приходит пациент, сменивший место жительства; и врачу экстренной помощи, к которому попал больной в бессознательном состоянии с неизвестной группой крови и аллергическими реакциями.
Министерство здравоохранения США считает повсеместное внедрение EHR настолько приоритетным, что все врачи государственных учреждений, чья деятельность финансируется из бюджета по национальной программе Medicare, будут штрафоваться на 1% от бюджетных выплат, если учреждение, в котором они работают, не сумеет внедрить соответствующую систему до 2015 г. и обеспечить ее "осмысленное использование" (meaningful use). Если же EHR не будет внедрена и после этого, спустя 3 года бюджетный вычет возрастет до 3%.
EHR в военной медицине США: система VistA и ее потомки
На момент внедрения акта HITECH в 2009 г., по данным исследования Центра по контролю и профилактике заболеваний США, системы EHR уже использовали 48,3% медицинских учреждений. На передовой информатизации здравоохранения, как и во многом другом, оказались военные. В госпиталях ветеранов войн, подконтрольных Министерству по делам ветеранов США, электронные медицинские карты используются с конца 1970-х гг. В военных госпиталях Минобороны США система EHR впервые появилась в начале 1980-х.
Министерство по делам ветеранов США официально считается создателем первой в мире системы электронных медицинских карт - системы VistA (Veterans Health Information Systems and Technology Architecture). Концепция системы была разработана в 1975 г., а первые модули были развернуты в двадцати госпиталях министерства уже в 1978 г. Тогда система носила название Decentralized Hospital Computer Program (DHCP).
Десять лет спустя, в 1988 г., Министерство обороны США заключило контракт с корпорацией Science Applications International Corporation (SAIC) на создание сильно модифицированной и расширенной версии системы Министерства по делам ветеранов. Форк DHCP, получивший название Composite Health Care System (CHCS), был развернут в военно-медицинских учреждениях, подконтрольных Минобороны.
Развитие системы CHCS продолжалось более десятилетия, пока не было окончательно остановлено по причине непрекращающегося политического противостояния внутри Минобороны. В 2004 году форк VistA был выведен из эксплуатации и заменен на принципиально обновленную систему под названием Armed Forces Health Longitudinal Technology Application (AHLTA). Основные модули системы AHLTA (компьютеризированное оформление заказов на медуслуги, запись пациентов на прием, регистрация новых пациентов) были позаимствованы из CHCS.
Разработка VistA в Министерстве по делам ветеранов, тем временем, ведется уже более тридцати лет, в течение которых система не раз обновлялась и портировалась, но ни разу не заменялась на иные продукты. В настоящий момент VistA включает в себя около 160 модулей, способных регистрировать различные данные о процессе лечения пациентов (от простого отслеживания амбулаторного лечения до подробного отслеживания истории болезни раковых больных или процесса реабилитации слепых), административных и финансовых операциях медучреждения.
По официальной статистике министерства, VistA обслуживает более 8 млн. ветеранов по всей стране. Ее используют более 180 тыс. медицинских работников в 163 госпиталях и 135 поликлиниках Минобороны, разбросанных по континентальной части США, Аляске и Гавайям. Оценить популярность VistA поможет следующий факт: более 60% врачей, обученных в американских мединститутах, так или иначе имели дело с VistA в процессе прохождения учебной практики в госпиталях для ветеранов.
Несмотря на то, что системы EHR Минобороны и Министерства по делам ветеранов происходят от одного приложения, база их кода была разделена в конце 80-х и с тех пор ни разу не объединялась. Двум министерствам неоднократно рекомендовалось наладить обмен медицинской информацией между своими EHR, однако прогресс в этом направлении был невелик, в основном по политическим причинам.
Начало модернизации: проект iEHR и его провал
С вступлением в силу акта HITECH в 2009 году два министерства все же столкнулись лицом к лицу с обязательством обеспечить интероперабельность между AHLTA и VistA, однако к тому моменту сделать это было сложно. За годы параллельного развития систем, технологии, лежащие их основе, стали слишком различаться.
В том же году Минобороны и Министерство по делам ветеранов приняли решение полностью заменить свои системы на новую EHR совместной разработки, которой, согласно амбициозному описанию проекта, все военнослужащие смогли бы пользоваться "на протяжении всей своей карьеры и жизни". Проект, одобренный администрацией президента США, получил название Integrated EHR (iEHR).
Разработка концепции и архитектуры системы была завершена в 2011 г. Два министерства неоднократно заявляли, что планируют закончить создание единой системы к 2017 г. с предварительным релизом в 2014 г. Сиcтема iEHR должна была стать самой крупной EHR в мире, обслуживая более 9,7 млн. военнослужащих и 7,8 млн. ветеранов по всем штатам Америки.
В течение последних трех лет над iEHR работали 135 постоянных разработчиков и несколько сотен фрилансеров, а общий объем расходов на реализацию проекта, согласно планам, должен был достичь $4-6 млрд. На деле расходы оказались намного выше. Конфликт между двумя министерствами и вышестоящими организациями разразился в феврале 2013 г., когда обнаружилось, что на проект тратится вдвое больше запланированного.
По результатам проверки, проведенной Счетной палатой США, реализация проекта отличалась "крайне невысоким качеством планирования и управления". В Министерстве по делам ветеранов подсчитали, что при таком подходе общая стоимость полной замены EHR только в их госпиталях составит $16 млрд. В связи с этим проект iEHR был приостановлен по одностороннему решению Министерства по делам ветеранов.
Министерство по делам ветеранов: VistA и путь Open Source
После заморозки проекта iEHR два министерства по результатам переговоров пришли к решению сфокусироваться на развитии собственных систем EHR и все же попытаться наладить между ними взаимодействие. В частности, Министерство по делам ветеранов обратилось к возможностям системы VistA - своей первой и неизменной EHR.
Система VistA не только является пионером в области EHR и самой популярной системой EHR в США, но и старейшим в мире приложением с открытым кодом. Еще в начале 1980-х гг. Министерство по делам ветеранов приняло решение о том, что исходный код системы должен быть передан в общественное достояние. Таким образом, исходники VistA уже более тридцати лет доступны для использования, изучения и модификации без каких-либо ограничений.
Вокруг системы VistA существует прочно устоявшееся сообщество разработчиков-добровольцев, которые неофициально называют себя "hardhats". Большую часть из них объединяют в себе несколько организаций: проект WorldVista, поддерживающий публичные исходники VistA в актуальном состоянии; проект OpenVista от компании MedSphere, развертывающий Open Source-версию системы в медучреждениях; проект Astronaut VistA по созданию инсталляторов системы для различных платформ, и официальный фонд Open Source Electronic Health Record Agent (OSEHRA), который занимается созданием единого репозитория для различных версий системы.
В марте 2013 г. Министерство по долам ветеранов обратилось к Open Source-сообществу с призывом помочь ему в рефакторинге VistA для создания обновленной версии системы, более интероперабельной с системами Министерства обороны. Создание новой системы должно было вестись по открытой модели разработки под непосредственным контролем правительственного надзорного органа.
Летом 2013 г. эти планы, однако, изменились. Вместо того, чтобы полностью передать разработку сообществу, министерство заключило контракт на рефакторинг кода системы с компанией Tampa Ray Group, а также дало понять, что его целью будет не создание обновленной системы для министерства, а развитие VistA как независимого Open Source-проекта. На реализацию контракта был выделен бюджет в $4,47 млн. Отвечая на вопросы возмущенных добровольцев, CIO МинистерстваРоджер Бейкер(Roger Baker) сообщил, что новый контрактор будет "учитывать мнение сообщества на каждом шаге в процессе разработки".
Министерство обороны: проприетарное ПО и интероперабельность
Предполагалось, что Минобороны США после приостановки iEHR также мигрирует на VistA вслед за коллегами. Однако, спустя месяц после заморозки проекта Пентагон заявил, что пойдет по прямо противоположному пути.
"На протяжении многих лет Пентагон старался избегать открытого программного обеспечения", - заявил в просочившейся в интернет служебной записке директор министерства по эксплуатации и оценке Дж. Майкл Гилмор(J. Michael Gilmore). Он сообщил, что Минобороны намеревается закупить проприетарное ПО для медицинского учета, и это будет "дорогостоящая и полная замена программного обеспечения".
Сразу после приостановки проекта iEHR министерство запросило информацию о существующих на рынке проприетарных решениях EHR. В мае 2013 г. Пентагон провел 30-дневную экспертную оценку предложенных решений, после чего было объявлено, что "оптимальным путем найти наилучшее решение для Минобороны будет конкурсный процесс" для вендоров.
При этом, как отметил генеральный секретарь по оборонеЧак Хагель(Chuck Hagel), закупка проприетарного решения EHR должна была стать "краткосрочным решением" проблемы модернизации информационных систем в госпиталях. В отличие от коллег, Минобороны отказалось бросать проект iEHR, вместо этого предложив реорганизовать его с урезанным бюджетом и минимальным количеством разработчиков.
В долгосрочной перспективе законченная iEHR должна была занять место временного проприетарного решения. Кроме того, Министерство предложило закупить слой проприетарного ПО, который бы обеспечивал интероперабельность с системой Министерства по делам ветеранов. Известно, что несколько продуктов такого рода (к примеру, IBM Websphere) были закуплены, однако пережили неудачные попытки внедрения.
Компромисс: Systems Made Simple и возрождение iEHR
Планирование, переговоры и конфликты между двумя министерствами продлились до осени 2013 г. На прошлой неделе, однако, два министерства заявили, что наконец-то добились компромисса. В среду, 16 октября, стало известно, что недавно министерства провели тендер на возобновление разработки iEHR.
Агентство межведомственных программ правительства США объявило, что победителем тендера, проводившегося без публичной огласки, стала компания Systems Made Simple (SMS). Компания "предоставит услуги системной интеграции и инженерную поддержку для реализации инициативы iEHR", сообщается в пресс-релизе агентства. Стоимость контракта не разглашается ни одной из сторон.
"Перенос медицинских карт из одной сложной медицинской системы в другую включает в себя беспрецедентную необходимость координации данных между Министерством обороны и Министерством по делам ветеранов, - прокомментировала сама компания в своем пресс-релизе. По словам SMS, компания "поможет обеспечить доступ медицинских работников к единой медицинской карте для каждого военного".
Главной целью возрожденного проекта iEHR станет, в первую очередь, создание единого стандарта хранения данных в электронных медицинских картах военных госпиталей. Три основных задачи SMS будут состоять в том, чтобы "обеспечить интероперабельность данных между системами Министерства обороны и Министерства по делам ветеранов; проконтролировать планированием сервис-ориентированной архитектуры этой интеграции; а также создать средства для перевода данных в единый формат".
"Как бизнес, возглавляемый отставными военнослужащими и ветеранами, мы гордимся возможностью участвовать в проекте, который ставит целью улучшить качество медицинского обслуживания для ветеранов и военнослужащих нашей страны, - заявила гендиректор SMSАль Нардслико(Al Nardslico). - Министерство обороны и Министерство по делам ветеранов в настоящий момент руководят двумя крупнейшими в мире системами здравоохранения, и наша команда с готовностью предоставит необходимые технологии и услуги, которые обеспечат успех этой интеграционной инициативы".
Любовь Касьянова